Las distonías ocupacionales son enfermedades neurológicas, raras, que se incluyen dentro del grupo de las distonías.
La "distonía" es un síndrome clínico caracterizado por la existencia de contracciones musculares involuntarias, prolongadas y en algunos casos dolorosas, que provocan movimientos espasmódicos repetitivos de torsión o posturas anormales.
Los movimientos distónicos pueden presentarse en cualquier músculo estriado del organismo y pueden ser rápidos o lentos, pero siempre son repetitivos y torsionantes.
En la actualidad aún se desconoce la causa exacta de la distonía, aunque existen evidencias que sugieren que el mecanismo de producción radica en un trastorno funcional de los ganglios basales del cerebro. Los ganglios basales son núcleos o acúmulos de cuerpos neuronales situados en la profundidad de los hemisferios cerebrales, estructuras anatómicas que están íntimamente relacionadas con los mecanismos que el sistema nervioso utiliza para el control del movimiento. La anomalía funcional, condicionada genéticamente sea o no identificable, podría tener una expresión fenotípica (aspecto físico que aparece como consecuencia de la expresión de un gen) muy variable, lo cual explicaría la complejidad de la clasificación de las distonías.
La distonía puede ser: focal, esto quiere decir que existe lesión en un área muy restringida del cerebro y afecta a una región localizada del cuerpo, como los músculos perioculares en el blefarospasmo (espasmo que afecta a los párpados) y los del cuello en la tortícolis espasmódica, o por el contrario generalizada: afectando una región más amplia del cerebro, lo que se manifiesta en la afectación conjunta de músculos de las extremidades y del tronco.
La mayoría de los síndromes distónicos, el 80%, corresponden a distonías de causa desconocida o idiopáticas y de estas el 25% son formas generalizadas. Aunque en una cuarta parte de los enfermos con distonía, ésta es secundaria a otras enfermedades del sistema nervioso, tales como: traumatismos craneales, encefalopatía anóxica perinatal, fármacos, enfermedades metabólicas, etc.)
Tradicionalmente se ha considerado a la distonía como una enfermedad rara, sin embargo, los hallazgos de estudios epidemiológicos recientes están modificando este concepto. Se calcula que la enfermedad afecta a 3-4 personas por cada 10.000 habitantes; en algunos grupos étnicos, como los judíos ashkenazis, la prevalencia es incluso cinco veces mayor. En nuestro país se estima que puedan existir entre 15.000 y 20.000 pacientes con distonía.
La distonía fue descrita por primera vez como enfermedad orgánica, en 1911 por Oppenhein, es un grupo de enfermedades de diagnóstico muy difícil, en las que con frecuencia se comenten errores diagnósticos, ya que no se dispone de "test" o "pruebas diagnósticas” que confirmen la presencia de distonía: no se asocian a anomalías anatomopatológicas identificables, ni siempre son obvios y claros los trastornos genéticos subyacentes.
Suelen pasar entre 5 y 8 años desde el momento en el que el paciente nota los primeros síntomas de su enfermedad, hasta que se llega al diagnóstico correcto. Una vez realizado el diagnóstico, resulta difícil establecer un pronóstico; se trata de enfermedades que pueden llegar a ser muy incapacitantes y que no tienen cura.
Clínicamente pueden presentarse de diferentes formas, como atetosis (trastorno neuromuscular caracterizado por movimientos de torsión lentos e involuntarios de las extremidades), temblor, tics o sacudidas mioclónicas (espasmo muscular rítmico e involuntario) entre otras, lo que puede llevar a pensar que se trata de enfermedades diferentes.
La distonía puede entenderse de diferentes formas: como signos o síntomas que aparecen asociados a una determinada enfermedad, o como un síndrome (patrón de múltiples anomalías que afectan a múltiples áreas del desarrollo y que tienen etiopatogenias, causas y mecanismos de producción de la enfermedad) en el que el fenómeno distónico se produce por distintas situaciones que afectan al sistema nervioso, y, por último, como enfermedad autónoma o entidad nosológica propia, como la distonía de torsión o muscular deformante o la distonía sensible a la L-Dopa entre otras.
Las distonías se clasifican atendiendo a diversos criterios:
a.- Por la localización corporal o áreas afectadas.: clasificación propuesta por el Comité de la Fundación para la Investigación Médica de la Distonía en 1984
1.- Focal: cuando sólo está afectado un grupo muscular como sucede en blefaroespasmo, tortícolis espasmódico, distonía oromandibular, distonía laríngea distonías ocupacionales: calambre del escribano, del golfista, del pianista, etc.
2.- Segmentaria: cuando afecta a dos estructuras focales vecinas, como en el Sindrome de Meige o de Brueghel con afectación respectivamente de las musculaturas periorbitarias y oromandibular, la distonía braquiocervical, la distonía axial que afecta a la musculatura del cuello y tronco y la distonía crural axial que afecta a la musculatura de ambas piernas o de una pierna y tronco.
3.- Multifocal: cuando afecta a dos o más partes del cuerpo no inmediatamente localizadas, como los ojos y los miembros superiores o la laringe y los miembros inferiores.
4.- Hemidistonía o Hemigeneralizada: cuando afecta la mitad del cuerpo, como el brazo y la pierna del mismo lado.
5.- Generalizada: cuando afecta a uno o ambos miembros inferiores y el tronco más otro segmento corporal.
b.- Por su curso clínico: la distonía puede ocurrir, inicialmente, como una distonía de acción (distonía que se produce de forma intermitente con ocasión de algún movimiento) para después de algún tiempo pasar a movimientos distónicos hasta llegar a adoptar posturas fijas. Se agrava en situaciones de nerviosismo, ansiedad y estrés. Mejora con trucos sensitivos, como tocarse la barbilla, etc. Desaparece en el sueño profundo. Puede remitir o desaparecer espontáneamente en algunos pacientes. Se distinguen 4 tipos:
1.- Estática: que tras la aparición en un área corporal no se propaga a otras localizaciones. Habitualmente son formas focales de comienzo en edad adulta.
2- Progresiva: que tras su aparición focal va afectando a otras áreas hasta poder llegar a generalizarse. Como en la distonía idiopática de comienzo infantil.
3.- Fluctuante: en el que existen marcadas variaciones diurnas con agravación con el transcurso de las horas, como en la distonía sensible a la L-Dopa o enfermedad de Segawa.
4.- Paroxística: con aparición brusca de la distonía o movimientos distónicos de una duración variable de minutos a horas.
c.- Por su etiología: un correcto y amplio interrogatorio sobre historia familiar, embarazo, parto y desarrollo psicomotor (adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental), así como antecedentes de ingesta de fármacos, exposición a tóxicos, traumatismos y otros acontecimientos que junto a una exploración para detectar otros signos no distónicos y la realización de pruebas analíticas y de neuroimagen, nos permitirán su clasificación en dos grandes grupos:
1.-Distonías sintomáticas o secundarias, son aquellas en las que el fenómeno distónico puede asociarse a otras series de síntomas clínicos que tienen mayor o menor importancia y que se subdividen en
- Asociadas a enfermedades del sistema nervioso por causas exógenas o ambientales; en este grupo se incluyen las distonías por parálisis cerebral infantil, por ingesta de fármacos, como neurolépticos (distonías tardías), por lesiones de los ganglios basales por trastornos vasculares, por traumatismos, tumores o intoxicaciones a monóxido de carbono, por encefalitis, cuadros post-infecciosos y SIDA.
- Asociadas a enfermedades degenerativas, entre las que podemos distinguir aquellas en las que se conoce el defecto bioquímico subyacente, como la enfermedad de Wilson, aquellas en las que se dispone de un marcador, como en la enfermedad de Leigh o de Fahr y por último las enfermedades en las que no se conoce el defecto bioquímico, ni se dispone de marcador, tal es el caso de la enfermedad de la enfermedad de Parkinson, la distonía Parkinsonismo ligado al cromosoma X o enfermedad de Lubag y la parálisis supranuclear progresiva.
- Distonías psicógenas, que suponen hasta un 5% de las distonías.
Entre las distonías secundarias con base hereditaria conviene citar las que ocurren en enfermedades mitocondriales, enfermedades éstas de herencia materna, caracterizadas clínicamente por un trastorno de producción de energía en el cerebro y otros órganos.
2- Las distonias primarias o idiopáticas, son aquellas en las que el fenómeno distónico es el aspecto clínico más importante que aparece en la enfermedad aún cuando pueden presentarse otros, generalmente con menor relevancia, por ejemplo el temblor; se clasifican en:
- Hereditarias: en las cuales se identifican varios casos en una misma familia. Como ejemplo citaremos la distonía de torsión clásica, de herencia autosómica dominante, cuyo trastorno genético se ha localizado en el cromosoma 9 y la distonía sensible a la L-Dopa, cuyo trastorno genético se encuentra en el cromosoma 14, la distonía asociada a parkinsonismo de las Islas Filipinas ligada al cromosoma X, o enfermedad de Labar, las distonías paroxísticas y las distonías mioclónicas.
- Esporádicas: en las que no se encuentra otro familiar afecto, aunque son aparentemente más frecuentes quizás debido a la ausencia de identificación de formas frustradas entre sus familiares.
d.- Por su edad de comienzo: la edad de comienzo nos permite clasificarlas en:
1.- Infantil, de inicio hasta los 12 años de edad.
2.- Juvenil, entre los 13 y los 20 años. A este grupo pertenecen mayoritariamente las distonías secundarias en especial, la parálisis cerebral infantil y enfermedades degenerativas metabólicas. La distonía de torsión clásica de comienzo infantil es de carácter progresivo y se termina generalizando en un porcentaje elevado de casos.
3.- De inicio en adultos, a partir de los 20 años de edad. Estas distonías suelen ser de localización focal y de curso clínico estático, esto es que no tienen tendencia a propagarse.
Las distonías ocupacionales son distonías focales en las cuales la incapacidad funcional está relacionada con la localización de los espasmos musculares distónicos, pudiendo interferir en la actividad laboral de los enfermos, como en el caso del calambre del escribiente, del músico, etc.
Son realmente frecuentes en algunos grupos profesionales. Algunos estudios indican que la distonía ocupacional de los músicos afecta al menos a un 10% de esta población y la de los jugadores de golf a un 35% de los mismos.
Si bien el llamado calambre del escribiente o grafoespasmo es la más conocida y la primera de estas distonías descrita, las primeras referencias en la literatura son del siglo XVIII, existen otras muchas distonías focales, que se conocen como "espasmos profesionales" (incluyendo el calambre de los pianistas, los flautistas, los herreros, los ordeñadores, las costureras, los aserradores, los barberos, etc.).
Su causa sigue siendo desconocida, pero se sabe que pueden desarrollarse después de un traumatismo o en asociación con enfermedades de los nervios periféricos y ocasionalmente con lesiones del sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal). El calambre del escribiente, junto con otras distonías, puede ser una forma frustrada de una distonía generalizada.
Aparece entre los 20 y 50 años de edad. Clínicamente, la primera manifestación es una sensación de torpeza, durante la escritura, con disminución de la velocidad y de la fluidez del movimiento, junto con una tendencia a asir el lápiz de forma muy apretada, lo que hace que rápidamente se añada fatiga en la mano. La inusual contractura muscular se extiende con dolor al antebrazo e incluso hasta el hombro. La contractura muscular anormal provoca la distorsión de la postura y la muñeca queda en flexión o extensión y, los dedos retorcidos de tal forma que es imposible seguir sujetando el lápiz.
Este proceso es doloroso, se alivia cuando se deja de escribir, pero reaparece nada más se vuelve a intentar y empeora con el esfuerzo continuado.
Puede existir además del dolor, temblor en el 20-48% de los casos; sacudidas mioclónicas (espasmo muscular rítmico e involuntario), con disminución del vaivén del brazo o un leve aumento del tono muscular en el antebrazo afectado.
Existen varias formas clínicas:
1.- El calambre del escribiente simple: la distonía parece limitada a la escritura.
2.- El calambre del escribiente distónico: la distonía aparece en la escritura y otras tareas adicionales.
3.- El calambre del escribiente progresivo: cuando el calambre simple evoluciona hacia calambre distónico.
El calambre se dice que es “localizado", si afecta a tres o menos dedos de una mano y “no localizado", si afecta más de tres dedos de una o de las dos manos.
Su evolución es variable, pero por lo general progresa durante los 6-12 primeros meses y después tiende a estabilizarse, aunque se han descrito casos estables, que empeoran muchos años después.
La electromiografía identifica los músculos activados de forma anómala, apareciendo un patrón característico.
El tratamiento es sintomático, pero debe ser seleccionado de forma específica. Como en las restantes distonías focales los medicamentos, clonazepam y diazepam, sólo son de utilidad en el 15-20% de los casos; pero a costa de producir ciertos efectos secundarios como sedación y ataxia, por lo que las posibilidades terapéuticas de elección son la infiltración con toxina botulínica de los músculos distónicos, practicada por primera vez por el Dr. Scott en 1985. Es conveniente dejar pasar unos 3 meses entre inyección e inyección para evitar que el medicamento pierda eficacia por la aparición de auto anticuerpos. En los casos en que no es eficaz la toxina botulínica está indicada la cirugía.
Sólo un 20% de las personas afectadas tienen que dejar totalmente de escribir.
Se suele heredar como un rasgo genético autosómico dominante de penetrancia incompleta.
Autores y fecha de última revisión: Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Febrero-2004
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Página de afectados. (Idioma español)
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FAX : 914379220
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